«Укpaинa - peгиoнaльный чeмпиoн пo идиoтизмy» ДЕИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИЯ: ИЛИ КОНЦЕПЦИЯ МНОГОУРОВНЕВОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В УКРАИНЕ

…. «Бoльницы - eщe oдин пpимep oтcyтcтвия peфopм. Ecть тaкoe зaблyждeниe, чтo экoнoмикa - этo зaвoды, a бoльницы к нeй никaкoгo oтнoшeния нe имeют. Экoнoмикa - этo вce вмecтe. Cкoлькo кoeк былo и ecть нa 1000 житeлeй? Coвpeмeннaя мeдицинa в cилy экoнoмичecкиx пpичин нe тpeбyeт мнoгo кoeк. Paньшe люди лeжaли нeдeлями, ceйчac днями. Mнoгиe cтpaны oчeнь cильнo coкpaтили кoличecтвo кoeк. Caмыe paдикaльныe coкpaщeния были в Hoвoй 3eлaндии пocлe двyx вoлн peфopм. Mы (Грузия – прим. авт.) в peзyльтaтe мeдицинcкoй peфopмы c 2006 пo 2012 coкpaтили иx кoличecтвo бoлee чeм в 2 paзa. CШA coкpaтили. Kтo чeмпиoн пo нe coкpaщeнию кoeк? Укpaинa».

                                          

                                                                                            Kaxa Бeндyкидзe, 6 aпpeля 2014

И что-же делает «новая-старая» парламентская  гвардия с приходом «новой власти» – 23.02.2014 г. принимает «одностайно» - 311 голосами, популистское решение – Закон Украины № 772- VII «Про ведення мораторію на ліквідацію та реорганізацію закладів охорони здоров’я», т.н. «Закон Ляшка». Таким образом опять бросая страну и всё здравоохранение в «постсоветское пространство», «коммунистическое здравоохранение», мы уже это проходили и знаем где лучше лечиться -  у нас в Украине или за рубежом, в т.ч. в Польше, Литве, Латвии или Израиле? Куда и были направлены раненные евромайдановцы.

Слава богу 20 марта 2014 г., на своем брифинге Министр здравоохранения Олег Мусий раскритиковал принятый «Закон» и высказался, что бы «эти инициаторы платили собственные средства за пустой ветер». Однако, это не понравилось газете МОЗ Украины и отраслевому профсоюзу. В газете «Ваше здоровье» № 14-15 от 04.04.2014 г., специально для ВЗ, выходит статья Н.П. Причепы «Новый поворот на старые рейки» и ремарка без подписи «30 дней при власти нового начальника МОЗ: «Противоречивую риторику услышали, конкретный дел ожидаем», в которых по сути проходят «разборки» между различными отраслевыми группами и сферами влияний.

В связи с чем читателю и предлагается рассмотреть, на примере психиатрической помощи, зарубежный опыт развития здравоохранения, в основу которого положена деинституционализация.

ДЕИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИЯ: ИЛИ КОНЦЕПЦИЯ МНОГОУРОВНЕВОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В УКРАИНЕ
         

      В контексте принятого Закона Украины «Про порядок проведения реформирования системы охраны здоровья в Винницкой, Днепропетровской, Донецкой областях и г. Киеве» (2011) и Распоряжения Кабинета Министров № 776-р от 18.09.2013 «О поддержке Концепции развития системы финансового обеспечения в сфере охраны здоровья» в Украине продолжаются преобразования и реструктуризация сети учреждений здравоохранения. Составной частью реформирования общей системы медицинской помощи, является и проблема поиска действенных механизмов и путей интеграции психиатрической службы в общесоматическую сеть в соответствии с основными положениях Закона Украины «О психиатрической помощи» (2000). 

         В данном аспекте следует отметить, что мировой опыт поиска эффективных моделей интеграции психиатрической помощи в общемедицинскую практику достаточно велик и разнообразен. Выбор пути развития этих процессов, в первую очередь предопределен тем, как каждая из стран использует свои национальные условия, традиции и соответственно индивидуальные экономические модели развития общества. Однако общей, для всех развитых государств тенденцией процесса реформирования психиатрической службы, всё же является – «деинституционализация» [1]. В современном понимании, под данным термином, прежде всего подразумевается – комплексный процесс, направленный на интеграцию имеющейся сети психиатрических учреждений в единое медицинское пространство. И совсем не в ключе его старобытного понимание, подразумевающее разукрупнение или закрытие больших психиатрических больниц, в процессе которых большинство пациентов должно было быть выписано под наблюдение первичного звена здравоохранения.   

         Термин деинституционализация, как идеология и первичный опыт – был сформирован и практически апробирован в США – в 50-е годы ХХ ст. Главной ошибкой данной модели реформирования (которая в сжатые сроки привела к разукрупнению и даже ликвидации многих психиатрических больниц), явился тот факт, что правительство, в процессе реализации программы, не реформировало сеть первичной психиатрической помощи населения США, и не обеспечило её доступности.  Аналогичная ситуация произошла и в Германии, в 70-е годы. В это время, в Англии, где количество стационарных коек сокращалось не так быстро – пациенты распределялись постепенно, в связи с чем, психиатрическая помощь данной категории больных смогла плавно трансформироваться во внебольничную сеть [2,3,4,5].

         Следует отметить, что необходимость процессов реформирования здравоохранения во многих странах мира была вызвана совсем не морально-профессиональными и этическими факторами, а прежде всего – «социально-экономической ситуацией», и поиском соответствующей бюджетной стратегии, адекватной необходимому уровню, качества и доступности оказания медицинской помощи. Свидетельством результативности таких подходов является Германия, где в результате последующей планомерной деинституционализации, начиная с 1975 г., более чем на 50% сократился коечный фонд психиатрических учреждений, без ущерба для доступности и эффективности такой специализированной помощи.

         Какую же модель интеграции отдельных видов специализированной медицинской службы необходимо избрать в Украине, что бы в результате её реализации не пострадало качество и доступность психиатрической помощи населению? Учитывая мировой опыт деинституционализации, многочисленные литературные данные и имеющийся опыт «пилотных регионов», предлагается к рассмотрению схема «многоуровневой модели» организации медицинской помощи лицам с психическими расстройствами с учетом существующей базы учреждений общей системы здравоохранения. В основу стратегии заложен «многоуровневый мультидисциплинарный» принцип оказания медико-социальной и специализированной психиатрической помощи населению, базирующийся на имеющейся в Украине нормативно-правовой базе [6,7,8]. Предполагается, что практическая реализация данной модели позволит существенно изменить годами сложившиеся негативные тенденции в психиатрии, повысить её доступность и эффективность.

         Базовый уровень – (профилактический) охватывает общую популяцию населения. Медико-социальное вмешательство оказывают – «Центры здоровья», первичная медицинская сеть, врачи общей практики/семейной медицины (ОПСМ), психологи путем формирования здорового образа жизни, психогигиены, медико-педагогической профилактики, в т.ч. психических расстройств.

Кризисная служба обеспечивает оказание экстренной психиатрической помощи, безотлагательные организационные, диагностические и терапевтические вмешательства, направленны на спасение и сохранение жизни и здоровья граждан (взрослым, детям, их родственникам) оказавшихся в сложной жизненной ситуации с выраженными психоэмоциональными расстройствами, минимизации последствий влияния таких событий на состояние их здоровья. Предоставляет консультативную помощь, с целью решения вопроса о необходимости принятия решения относительно госпитализации по экстренным показаниям (кризисная психологическая и медико-социальная помощь жертвам насилия, состояния после незавершенных суицидов).

Оказание экстренной психоневрологической помощи при угрожающих для жизни состояниях (включая психические расстройства) осуществляется силами специализированных бригад «Территориальных Центров экстренной медицинской помощи». Которые осуществляют проведение интенсивной терапии, реанимационных мероприятий и других медицинских мер экстренных вмешательств при угрожающих для здоровья и жизни пациентов психических проявлений (кататонические состояния, делирий, тяжёлые депрессии, побочные экстрапирамидные расстройства вследствие приема нейролептиков и др.). При необходимости, в состав кризисной службы включаются: психологи, врачи-психотерапевты (психиатры), медицинские сестры со специальным образованием и другие подготовленные специалисты.

         Первичный уровень медицинской помощи взрослому и детскому населению с расстройствами психики и поведения оказывается врачами ОПСМ, врачами педиатрами, психиатрами. Медицинское вмешательство заключается в форме ранней диагностики расстройств в психосоматической сфере, направление на консультацию к профильным специалистам, с последующим амбулаторным лечением и сопровождением.

 Психиатрической помощи на данном уровне, в соответствии с версией «Главы V международной классификации психический расстройств в общей медицинской практике» (МКБ-10), подлежат пациенты вне обострения, с умеренно выраженными непсихотическими психическими расстройствами: органическими (F: 004; 063-0,69; 07), аффективными (F 30.0-30.1; F 31.0-30.1; F 31.3-31.4, F 31.7; F 32.0-32.2; F 33.0-33.2; F 33.4; F 34), невротическими (F4), поведенческими (F5); расстройствами развития (F8, F9), легкой и умеренной умственной отсталостью без грубых поведенческих нарушений (F70-71); неглубокими проявлениями деменции различной этиологии (F-00-03). В том числе с легкими и умеренно выраженными психотическими расстройствами как органического генеза (F06.0-06.2; F05), так и при шизофрении, шизотипических, бредовых (F2) и аффективных (F3) расстройствах. Сопровождение и психофармакологическое вмешательство обеспечивается силами и средствами фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП), амбулаториями, медицинскими пунктами, кабинетами и центрами первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). 

         Вторичный уровень -  специализированная психиатрическая помощь предоставляется как в амбулаторных, так и стационарных условиях. Во взаимодействии с врачами ОПСМ, к основным функциям службы следует отнести организацию междисциплинарного подхода оказания медицинской помощи, включающий предварительный отбор пациентов, последующее сопровождение и наблюдение пациентов. Лечение осложнений психических нарушений и выраженных личностных расстройств обусловленных ранее перенесенными постпсихотическими эпизодами, шизофрении и других сочетанными формами психической патологии.

         В амбулаторных условиях – помощь обеспечивается консультативно-диагностическими подразделениями, как психиатрических – так и многопрофильных лечебных учреждений (детских), больниц восстановительного (реабилитационного) лечения, специализированных медицинских центров, в т.ч. и путем организации «кризисной психиатрической помощи».

В стационарных условиях, психиатрическая помощь в виде принудительной госпитализации в отделения общего типа и принудительного лечения в отделениях с усиленным наблюдением, предоставляется психиатрическими больницами. «Плановое» лечение психических расстройств осуществляется психиатрическими отделениями в структуре многопрофильных лечебных учреждений. К данной категории лиц, в соответствии с версией МКБ-10,  относятся пациенты как с «первичным психотическим эпизодом» – так и экзацербацией тяжелых прогредиентных проявлений других психических расстройств, в большей степени – «психотического уровня»: F06.0-06.2 (органические психозы); тяжелые деменции различной этиологии с явлениями психической спутанности и бредовыми состояниями (F00- F03), психотическими состояниями на фоне эпилепсии (F05х2, F06.02- F06.22) выраженными личностными и поведенческими нарушениями на фоне органической патологии головного мозга (F06; F07),  (F20 (шизофрения); тяжелыми психотическими формами моно- и биполярного расстройства с агрессивным и аутоагрессивным поведением (F31, F33), выраженными личностными и поведенческими нарушениями на фоне когнитивного снижения и умственной отсталости (F 72-F79). Поскольку клинические проявления психические расстройств у данной категории лиц имеют признаками «тяжелого психического расстройства», они подлежат срочной или экстренной принудительной госпитализации в психиатрические учреждения [9]. После выписки из стационара, указанные пациенты подлежат динамическому диспансерному наблюдению (группа «ТПР») медицинскими учреждениями как «первичного», так и «вторичного» уровней, с оказанием соответствующей помощи.

         Третичный уровень – высокоспециализированная психиатрическая помощь оказывается пациентам с тяжелыми и сложными   психическими расстройствами (в т.ч. «двойным» диагнозом), в случаях психических расстройств, связанных с зависимостью от алкоголя и других психоактивных веществ, лечение которых требует организации и использования высокоспециализированных методик психиатрического вмешательства. Оказание высокоспециализированной помощи могут обеспечивается как региональными специализированными отделениями, больницами, центрами, регионального подчинения, так и индивидуальными медицинскими базами (подразделениями) научно-исследовательских институтов Национальной академии наук и Министерства охраны здоровья Украины.

         Выводы: Реализация предложенной многоуровневой модели организации психиатрической помощи позволит обеспечить проведение комплексного планирования и использования соответствующих финансовых и других материальных ресурсов, выделенных с учетов структуры специфики и возможностей региональной системы охраны здоровья населения. А так же, без существенных дополнительных финансовых затрат, позволит сохранить и повысить качество и стабильность психиатрической помощи населению Украины, её системную интеграцию как в общемедицинскую сеть, так и учреждений науки и образования.