НАРКОТИК ИЛИ НЕ НАРКОТИК ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ АНТИДЕПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ – АМИТРИПТИЛИНА ГИДРОХЛОРИД: СОЦИАЛЬНЫЕ, ЮРИДИЧЕСКИЕ И МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ

В качестве дискуссионной темы!

НАРКОТИК ИЛИ НЕ НАРКОТИК ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ АНТИДЕПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ – АМИТРИПТИЛИНА ГИДРОХЛОРИД:

СОЦИАЛЬНЫЕ, ЮРИДИЧЕСКИЕ И МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ

         Актуальность проблемы. Постановлением Кабинета Министров Украины от 5 января 2011 года №4 «О внесении изменений к постановлениям  от 06.05. 2000 №770 и от 10.10 2007 г. № 1203» был  изменен и дополнен перечень наркотических препаратов, психотропных средств и прекурсоров, далее «Перечень». При этом, в список 2 таблицы III был внесен – Амитриптилин  (5 –  (3-диметиламинопропилиден) – 10,11- диигидродибензоциклогептен) – как наркотическое средство в ряду с  бензодиазепинами (диазепамом, сибазон), метфетаминами и барбитуратами???

         Такое решение я думаю, вызвало удивление и вопрос у многих специалистов, знакомых с проблемами психиатрии и наркологии. «Легкость», с которой данное психотропное средство было внесено в указанный выше «Перечень», вызывает удивление, в сравнении с тем фактом насколько трудно было внести в тот же указанный выше перечень –  препарат «Трамадол» и его аналогов, которые продолжают реализовываться на фармацевтическом рынке под другими торговыми марками,  и  в т.ч. наркосоставляющие содержащиеся в курительных смесях – открыто реализующиеся в продаже, продолжают наносить губительное действие  жизни и здоровью сотен тысяч молодых людей в Украине.

Вернемся к амитриптилину (Amitriptylinum), международное наименование – нортриптилин (Nortriptylin) – золотому стандарту антидепрессивного эффекта, которого не могут достигнуть ни один из ныне разработанных и используемых в медицине антидепрессантов.

Клинико-фармакологические аспекты

        Фармакокинетика. Амитриптилин является основанием препаратам с хорошей биодоступностью и высоким сродством к белку плазмы крови (90% связывание),  всасывается из пищеварительного аппарата и легко проникает через тканевые барьеры. Накапливается главным образом  в паренхиматозных органах и в меньшей степени в сердце и мозге. Максимальный уровень в плазме крови достигается через 2-8 часов. Для метаболизма амитриптилина характерна большая генетическая вариабельность, его метаболиты  подвергаются конъюгации с глюкуроновой кислотой, а главный его метаболит – нортриптилин – самостоятельно  применяется в качестве антидепрессанта.

       Фармакодинамика. Трициклический антидепрессант, неселективный ингибитор обратного захвата моноаминов. Оказывает сильное тимолептическое действие, сочетающееся с выраженным седативным действием, поэтому отнесен к мощным антидепрессантам с седативным компонентом,  сопоставимым с эффектом нейролептиков (ридазин).  По механизму действия близок  к мелипрамину (имизину): отличается тем, что атом азота в центральной части трициклической системы заменен атомом углерода. На здоровых людей в больших дозах оказывает седативное действие. Обладает способностью повышать патологически сниженное настроение. Отличается от мелипрамина сочетанием тимоаналептического эффекта с седативным, а также более выраженным холинолитическим действием. Вместе с тем амитриптилин не полностью лишен и стимулирующего, психоэнергизирующего эффекта. Стимулирующий эффект особенно выражен в определенном интервале доз, который индивидуален и связан с повышением при этих дозах концентрации основного активного метаболита – нортриптилина, обладающего выраженным психостимулирующе-энергизирующим действием.

            При повышении верхней границы этого индивидуального «окна» доз – седативное действие амитриптилина снова начинает преобладать, а видимое стимулирующее  действие ослабевает. При низких дозах, ниже некоторого индивидуального «антидепрессивного порога», ни стимулирующего, ни антидепрессивного действия практически не наблюдается – лишь неспецифическое седативное, снотворное и противосудорожное действие.

            В зависимости от дозы оказывает умеренное адренергическое или адреноблокирующее действие. Оказывает также антисеротониновое, антигистаминное и антихолинергическое действие.

         Применение. При депрессивной фазе биполярных психозов, инволюционной, реактивной, шизоаффективных депрессиях, невротических депрессивных реакциях. При тревожно-депрессивных состояниях эффективнее, чем мелипрамин, устраняет тревогу, ажитацию и депрессивные проявления. Хорошо комбинируется с нейролептиками.  Назначается как в таблетированной форме, так и в виде инъекций –    внутримышечно и внутривенно (капельно). В связи с его седативным эффектом – не нарушает сна, применяется на протяжении всего дня и в т.ч. – перед сном.

        До 2007 г.  имел относительные противопоказания у детей –  до 12 лет, в настоящее время – возраст до 18 лет, кроме случаев ночного энуреза.

       Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Сочетается с другими трициклическими антидепрессантами, нейролептиками, транквилизаторами. Не применяется с ингибиторами МАО из-за опасности развития гипертонического криза.       В сочетании с гемитоном, октадином, резерпином, метилдофой усиливает седативное и гипотензивное действие, возрастает опасность ортостатической гипотензии. В сочетании с апрессином и др. сосудорасширяющими средствами усиливает рефлекторную тахикардию, удлиняет гексеналовый наркоз, в эксперименте потенцирует стимулирующее действие фенамина. Индукторы микросомального окисления (барбитураты, карбамазепин) снижают, а нейролептики, циметидин, метилфенидат,  – повышает концентрацию в плазме крови.

       Побочное действие. Хорошо переносится, лучше,  чем мелипрамин, побочные явления выражены меньше. Однако в связи с наличием выраженной холинолитического эффекта  может вызывать сухость во рту, расширение зрачков, нарушения аккомодации, задержку мочеиспускания. В зависимости от индивидуальной чувствительности и дозировки –  могут также наблюдаться: сонливость, головокружение, тремор рук, парестезии, аритмии, аллергические реакции. Передозировка – возможное увеличение выраженности побочных эффектов.

       Противопоказания. Абсолютные: инфаркт миокарда, относительные: беременность, грудное вскармливание, дошкольный возраст, глаукома, гипертрофия предстательной железы с задержкой мочеиспускания, тяжелые сердечная недостаточность и гипертензия, обострение язвенной болезни.

       Хранение – список «В».

      

Наркотическое средство:

медицинские, социальные и юридические критерии

       Международные конвенции относительно наркотиков (conventions, international drug) – это международные соглашения относительно производства и распространения «психоактивных наркотиков» объединенные в Единую конвенцию относительно наркотиков 1961 г., которая была дополнена Конвенцией 1971 г., Протоколом 1972 г., и Конвенцией ООН против нелегальной торговли наркотическими препаратами и психотропными средствами 1988 года. Такая система  необходима при проведении дальнейших мероприятий, направленных на своевременное выявление потенциально опасных психоактивных веществ.  При этом следует учитывать, что термин «наркотическое средство» содержит в себе три критерия: медицинский, социальный и юридический, они  взаимозависимы, поскольку  правовой аспект обязывает признавать средство наркотическим только при единстве трех критериев:

       1) медицинского, если это средство, вещество, лекарственное средство оказывает специфическое (стимулирующее, седативное, галлюцинаторное и др.) действие на ЦНС, что является причиной его немедицинского потребления;

       2) социального, если это немедицинское потребление принимает большие масштабы и приобретает социальную значимость;

       3) юридического, если исходя из двух упомянутых выше предпосылок с учетом экономических, психологических и др. положений соответствующее юридическое уполномоченное лицо (Комитет по контролю) это средство, признало наркотическим средством и включило в список наркотических средств.

       В понимании данного аспекта важное место занимает медико-правовое содержание терминологии, применяемой в наркологии и фармакологии, сформированное в рамках международных соглашений.  Комиссия Организации Объединенных Наций («Комиссия») по наркотическим средствам и Всемирная организация здравоохранения, которая в соответствии со своими обязательствами в рамках действующих международных конвенций представляет в «Комиссию» в установленном порядке предложения о подведении под контроль лекарственных средств, в отношении которых установлена возможность вызывать синдром зависимости и соответственно стать причиной злоупотребления.

         Психоактивное вещество (social drags) – вещество синтетического или естественного происхождения, препараты, естественные материалы, которые включены в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, которые подлежат контролю в Украине в соответствии с Законодательством Украины, международных соглашений Украины, в т.ч. Конвенции по психотропным веществам 1971 г («Конвенция»).

       В первую очередь следует отметить, что список веществ, вызывающих пристрастие, включает соединения самой разной химической структуры и представителей  самых различных фармакологических классов. Таким образом, очевидно, что общая наркогенная потенция, свойственная столь разнообразному набору соединения, должна базироваться на определенном фармакологическом «общем знаменателе», суть которого состоит в наличии общей мишени действия наркотиков.  К такой мишени относят подкрепляющие системы мозга, контролирующие такие фундаментальные характеристики поведения, как  «пропульсивный» или «ретропульсивный» типы взаимовоздействия организма с факторами среды (Вальдман А.В., Бабаян Э.А., Звартау Э.Э., 1988).  А к таким подкрепляющим системам относят  мозговые системы «награды» и «наказания».

         Лекарственная зависимость (от англ. drug dependence) –  данный термин был предложен в 50-х г.г. N.B. Eddy и соавт. вместо термина – «наркомания», поскольку, с появлением новых видов наркоманий, вызываемых «неклассическими» наркотиками, возникла необходимость в термине, которым можно было бы обозначить все формы злоупотребления лекарственными веществами. Данный термин является наиболее приемлемым, поскольку состояние «зависимости» организма от используемого вещества является общей особенностью, для различных форм злоупотребления лекарственными веществами.

       По предложению N.B. Eddy и соавт. (1965) различают психический и физический типы лекарственной зависимости. Под психической зависимостью понимается «состояние, при котором лекарственное средство вызывает чувство удовлетворения и психического подъема и которое требует периодически возобновляемого или постоянного введения лекарственного средства для того, чтобы испытать удовольствие или избежать дискомфорта».

          А под физической зависимостью подразумевается «адаптивное состояние, которое проявляется интенсивными физическими расстройствами, когда прекращается введение соответствующего лекарственного средства…. Эти расстройства, т.е. –  синдром абстиненции, представляет собой комплекс специфических симптомов и признаков психического и физического характера, которые патогомоничны для действия каждого вида наркотика».

       Приведенные дефиниции психического и физического типов лекарственной зависимости получили одобрение и были приняты Комитетом экспертов ВОЗ по лекарственным средствам, вызывающим зависимость, в его 19-м докладе (1974). В связи с этим, с конца 60-х, начала 70-х г.г. ХХ ст., термин «лекарственная зависимость», а также термины, обозначающие её различные типы, т.е. – психическую и физическую зависимость, стали использоваться в соответствующих документах ВОЗ и научной литературе.

         В 1971 г. ХХ ст., в связи с принятием новой «Конвенции», термин «психотропное вещество» приобрел уже и юридический оттенок. Уже со дня вступления в силу «Конвенции», термин «психотропное вещество» получил двойное «звучание», сохранив на некоторое время фармакологическое, клиническое содержание, а в настоящее время имеет в основном юридическое значение –  как вещества, включенные в список Конвенции о психотропных веществах. Кроме того «Конвенция» определила, что в списки психотропных веществ могут включаться только те вещества, которые вызывают патологическое привыкание.

       Таким образом, после вступления в силу «Конвенции», термин «психотропные вещества»,  с позиций  международного и национального права –  приобрел юридический смысл,  поэтому многие лекарственные средства и вещества, не включенные в список «Конвенции» (к которым ранее применялся с клинических и фармакологических позиций термин –  «психотропные средства»), должны были отнесены к «психоактивным веществам». При этом они не должны дублировать термин «психотропные вещества» во избежание сложностей, прежде всего, правового характера.

       Не случайно в последние десятилетия, специалисты, ученые, члены Комиссии ООН по наркотическим средствам неоднократно ставили проблему необходимости введения нового термина, в одних случаях для объединения наркотических и психотропных средств, находящихся под контролем, в других случаях – для замены термина «психотропные вещества». В настоящее время,  термин –  «психоактивные вещества», является собирательным названием, включающий в себя большую группу веществ, специфически действующих на ЦНС.

       Эти группы динамичны и по мере накопления научно-обоснованных данных, отдельные представители этих групп могут переводиться из одной группы в другую, в установленном правовом порядке, на основе предусмотренных механизмов международного и национального права. Таким образом, одни психоактивные вещества (после накопления данных о злоупотреблении ими) могут быть отнесены к «наркотическим» или «психотропным», также как и некоторые психоактивные вещества, могут в установленном порядке быть признаны лекарственными. Как и в других случаях, когда некоторые психотропные вещества, в связи с особенностями их действия, могут быть переведены из группы «психотропных» –  в «наркотические»; или быть предложенными к исключению из списков «Конвенции»,  с последующим их переносом –  в группу «психоактивных» лекарственных или нелекарственных средств, что в практике встречается крайне редко.

       Таким образом, на современном уровне, с правовых позиций, при  упоминании о психотропных  и психоактивных веществах – есть необходимость уточнения, к какой группе они относятся –  «стимуляторам» или «седатикам», а именно:

       1) отнесенным к наркотическим веществам, находящимся под международным контролем;

       2) отнесенным к психотропным веществам и находящимся под международным контролем;

       3) не отнесенным к первым двум группам и соответственно не находящимся под контролем.

       И наконец, рассмотрим и третью немаловажную составляющую, которая влияет на факт отнесения «психоактивного вещества» к разряду «наркотических»  –  социальному критерию, который пиобретает значение в случае, когда немедикаментозное употребление психоактивного вещества приобретает большие масштабы, которые имеют значительные социальные последствия. Исходя из вышеизложенного –  рассмотрим понятие «social drags». В англоязычной научной литературе под словом   «drags», в одних случаях понимают – «вещество», в других – «лекарственное средство», в третьем – «наркотическое лекарственное средство». Если рассматривать термин      «social drags» как понятие, связанное с веществами, вызывающими социальную проблему – наркоманию, то   понятия «drags» рассматривается не как  лекарственное средство, а как –  вещество. В связи с чем, возникает вопрос: « С каких позиций оценивается социальная проблема – «злоупотребление этими веществами (наркомания) – с позиций международного права или с позиций национального права, поскольку есть вещества, которые являются предметом злоупотребления – вызывая токсикоманию на ограниченных территориях или только в некоторых странах. С позиций «Конвенции», многие препараты, создающие в ряде стран социальную проблему злоупотребления, не находятся под юрисдикцией этих Конвенций, к примеру многолетняя история «26 диазепинов».

       В вязи с этим, видимо более правильно говорить о социально-позитивных и социально-негативных веществах. Поэтому помимо социально-правового аспекта данного критерия, имеет значение и медико-социальный аспект наркомании, в первую очередь, заключающийся в наличии факта социальной дезадаптации у лиц с зависимостью от психоактивных веществ. Адаптация – явление, представляющее собой результат сложного взаимодействия окружающей среды, в т.ч. социальной обстановки, с внутренней регулятивной системой организма. А «социальная адаптация»  –  это процесс взаимодействия личности или группы с социальной средой, который включает усвоение норм и ценностей среды в процессе социализации, а также изменение, преобразование среды в соответствии с новыми условиями и целями. Соответственно «социальная дезадаптация» – это выраженное в той или иной мере нарушение осуществления вышеназванных функций, приводящее к развитию механизмов нарушения поведения.

       Следует отметить, что зависимость от психоактивных веществ имеет четкую антиобщественную направленность, поскольку наркотизация меняет социальную ориентацию личности за счет процессов социально-трудовой дезадаптации и криминализации. У больных с зависимостью от психоактивных веществ, в большей - меньшей степени (в зависимости от лекарственного вещества), наблюдается тенденция к психопатизации личности, деградации с морально-этическим снижением, утратой трудоспособности и антисоциальные тенденции. При этом злоупотребление психоактивными веществами влияет не только на трудоспособность и положение больного в обществе, но и приводит к нарушению семейных отношений – основной ячейки в структуре общества.

       Таким образом, в рассматриваемом материале, зависимость от психоактивных веществ имеет не только и не столько медицинское, сколько социальное значение. Поэтому правильное применение терминологии играет принципиальную роль, поскольку они одновременно сочетают в себе критерии рассматриваемые, как  с юридических, так и социальных и медицинских позиций.

                                 

ВЫВОДЫ:

       1. Медицинский аспект. Обобщая данные многочисленных специализированных  источников, в т.ч. – современного обзора  материалов  по результатам сравнительных клинических исследований проведенных при апробации целого ряда  антидепрессантов («Доклад Рабочей группы CINP на основе обзора доказательных данных») -  следует, что  сведений о прямых или побочных эффектах амитриптилина, выражающихся в виде клинических проявлений, относящихся к наракогенному эффекту –  не обнаружено.

       2. Юридический аспект.  С позиций Единой международной «Конвенции», по наркотическим средствам (1961) и Конвенции о психотропных веществах (1971), а также по данным международных источников, ни в одной стране мира амитриптилин не внесен в Список психоактивных веществ подлежащих контролю.

       3. Социальный аспект. С позиций Единой международной «Конвенции», по наркотическим средствам  и Конвенции о психотропных веществах –  амитриптилин не отнесен к препаратам, создающим социальную проблему злоупотребления, и не находится под юрисдикцией этих Конвенций. В результате, почти 50-летнего практического применения, в т.ч.  у взрослых, детей и подростков – не зарегистрированы побочны эффекты препарата приводящие к развитию лекарственной зависимости и социальной дезадаптации, не смотря на систематический прием (на протяжении многих десятков лет), учитывая опыт отечественных психиатров и зарубежных по «Докладу Рабочей группы CINP на основе обзора доказательных данных – Терапия антидепрессантами и др. методы лечения депрессивных расстройств» (2007).

Литература:

     1. Авруцкий Г.Я., Гурович И.Я., Громова В.В. Фармакотерапия психических расстройств.- М.:  Изд-во «Медицина», 1974, 471 с.

     2. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных (руководство для врачей).- М.: «Медицина», 1981, 496 м.

3. Вальдман А.В., Бабаян Э.А., Звартау Э.Э. Психофармакологические и медико-правовые аспекты токсикоманий.- М.: Медицина, 1988, 288 с.

4. Лепахин В.К., Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С. Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств: Учебник. – М.: Изд-во УДН, 1988,  445 с.

     5. Машковский М.Д. Лекарственные средства: В 2-х томах. М.: «Медицина», 1985.- 624 с.

      6. Справочник по клинической фармакологии  и фармакотерапии/ Чекман И.С., Пелещук О.А., Пятак О.А. и др.; Под ред.  И.С. Чекмана , О.А Пелещука, О.А.Пятака. –  К. : «Здоров’я», 1987. –  736 с.

      7. Терапия антидепрессантами и другие методы лечения депрессивных расстройств: Доклад рабочей группы CINP на основе доказательных данных.- К.: ЧП ВМБ, 2009.- 216 с.

      8. Чуприков А.П., Педак А.А. Клиническая наркология.- Киев: «Институт нейропсихиатрии А. Чуприкова»/ Николаев: «Атолл», 2006. – 362 с.

      9. Laurens D.R., Bennet P.N. Clinical Pharmacology. Edinburgy-London; New York. 1987.